ウエスタンデジタルテクノロジーズ健康保険組合
Western Digital Technologies Health Insurance Association

ウエスタンデジタルテクノロジーズ合同会社及び
ウエスタンデジタルマーケティング合同会社に在籍の方

No	申請書など	書類	記入例	提出先
	被扶養者異動届（増加） 被扶養者を申請するときの添付書類	PDF	記入例	APO社会保険労務士法人 WDTJ 担当者宛 WDMJ 担当者宛 〒162-0825 東京都新宿区神楽坂 1番15号 神楽坂1丁目ビル wdtj_shakaihoken@apol.jp wdmj_shakaihoken@apol.jp ※被保険者証を郵送される際は ハサミ等で切り込みを入れて返却ください。
	被扶養者認定調書	PDF	記入例
	被扶養者認定チェックシート	PDF	記入例
	被扶養者異動届（削除）	PDF	記入例
	被保険者証　資格確認書　高齢受給者証 滅失・破損 再交付申請書	PDF	記入例
	資格確認書（再）交付申請書	PDF	－
	資格情報のお知らせ再交付申請書	PDF	－
	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の 解除申請書	PDF	－
	被保険者住所変更届	PDF	記入例
	任意継続被保険者資格取得申出書	PDF	記入例	ウエスタンデジタル テクノロジーズ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト
	ヘルシーメニュー限定クーポン券 購入申請書	PDF	記入例

任意継続被保険者の方

No	申請書など	書類	記入例	提出先
	被扶養者異動届（任意継続者用）	PDF	記入例	ウエスタンデジタル テクノロジーズ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト ※被保険者証を郵送される際は ハサミ等で切り込みを入れて返却ください。
	被保険者証　高齢受給者証　 限度額適用認定証　 再交付申請書（任意継続者用）	PDF	記入例
	被保険者住所変更届（任意継続者用）	PDF	記入例
	任意継続被保険者資格喪失申出書	PDF	記入例

共通の各種申請書類　

※任意継続者の書類提出先はウエスタンデジタルテクノロジーズ健康保険組合です。

No	申請書など	書類	記入例	提出先
	被保険者（被扶養者）氏名変更届	PDF	記入例	APO社会保険労務士法人 WDTJ 担当者宛 WDMJ 担当者宛 〒162-0825 東京都新宿区神楽坂 1番15号 神楽坂1丁目ビル wdtj_shakaihoken@apol.jp wdmj_shakaihoken@apol.jp
	介護保険適用除外該当届	PDF	記入例
	介護保険適用除外非該当届	PDF	記入例
	療養費支給申請書 （立替払い・治療用装具等）	PDF	記入例	ウエスタンデジタル テクノロジーズ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト
	領収（診療）明細書	PDF	－
	療養費支給申請書 （はり・きゅう用）	PDF	記入例
	療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用）	PDF	記入例
	埋葬料（費）支給申請書	PDF	記入例	APO社会保険労務士法人 WDTJ 担当者宛 WDMJ 担当者宛 〒162-0825 東京都新宿区神楽坂 1番15号 神楽坂1丁目ビル wdtj_shakaihoken@apol.jp wdmj_shakaihoken@apol.jp
	出産育児一時金差額申請書	PDF	記入例
	出産育児一時金支給申請書	PDF	記入例
	出産育児一時金支給申請書 （受取代理用）	PDF	記入例
	出産手当金支給申請書	PDF	記入例
	傷病手当金支給申請書	PDF	記入例
	同意書	PDF	－
	限度額適用認定証交付申請書	電子申請 システム		ウエスタンデジタル テクノロジーズ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト
		PDF	記入例
	特定疾病療養受療証交付申請書	PDF	記入例
	インフルエンザ予防接種補助 ポイント請求書	電子申請 システム
		PDF	記入例
	給付金振込口座変更届	PDF	－
	禁煙治療費用補助支給申請書	PDF	記入例
	歯科検診費用補助支給申請書	PDF	記入例