各種申請書
Application Forms
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
ウエスタンデジタルテクノロジーズ合同会社及び
ウエスタンデジタルマーケティング合同会社に在籍の方
No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
被扶養者異動届(増加) | PDF |
記入例 |
APO社会保険労務士法人
WDTJ 担当者宛 WDMJ 担当者宛 〒162-0825 東京都新宿区神楽坂 1番15号 神楽坂1丁目ビル wdtj_shakaihoken@apol.jp wdmj_shakaihoken@apol.jp ※被保険者証を郵送される際は
ハサミ等で切り込みを入れて返却ください。 |
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被扶養者認定調書 | PDF |
記入例 |
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被扶養者認定チェックシート | PDF |
記入例 |
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被扶養者異動届(削除) | PDF |
記入例 |
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被保険者証 資格確認書 高齢受給者証 滅失・破損 再交付申請書 |
PDF |
記入例 |
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資格確認書(再)交付申請書 | PDF |
- | ||
資格情報のお知らせ再交付申請書 | PDF |
- | ||
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の 解除申請書 |
PDF |
- | ||
被保険者住所変更届 | PDF |
記入例 |
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任意継続被保険者資格取得申出書 | PDF |
記入例 |
ウエスタンデジタル
テクノロジーズ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト |
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ヘルシーメニュー限定クーポン券 購入申請書 |
PDF |
記入例 |
1~9
の提出先
の提出先
APO社会保険労務士法人
WDTJ 担当者宛
WDMJ 担当者宛
〒162-0825 東京都新宿区神楽坂 1番15号 神楽坂1丁目ビル
wdtj_shakaihoken@apol.jp
wdmj_shakaihoken@apol.jp
WDTJ 担当者宛
WDMJ 担当者宛
〒162-0825 東京都新宿区神楽坂 1番15号 神楽坂1丁目ビル
wdtj_shakaihoken@apol.jp
wdmj_shakaihoken@apol.jp
※被保険者証を郵送される際は
ハサミ等で切り込みを入れて返却ください。
ハサミ等で切り込みを入れて返却ください。
10,11
の提出先
の提出先
ウエスタンデジタル
テクノロジーズ健康保険組合
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト
テクノロジーズ健康保険組合
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト
任意継続被保険者の方
No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
被扶養者異動届(任意継続者用) | PDF |
記入例 |
ウエスタンデジタル
テクノロジーズ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト ※被保険者証を郵送される際は
ハサミ等で切り込みを入れて返却ください。 |
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被保険者証 高齢受給者証 限度額適用認定証 再交付申請書(任意継続者用) |
PDF |
記入例 |
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被保険者住所変更届(任意継続者用) | PDF |
記入例 |
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任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF |
記入例 |
12~15
の提出先
の提出先
ウエスタンデジタル
テクノロジーズ健康保険組合
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト
テクノロジーズ健康保険組合
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト
※被保険者証を郵送される際は
ハサミ等で切り込みを入れて返却ください。
ハサミ等で切り込みを入れて返却ください。
共通の各種申請書類
※任意継続者の書類提出先はウエスタンデジタルテクノロジーズ健康保険組合です。
No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
被保険者(被扶養者)氏名変更届 | PDF |
記入例 |
APO社会保険労務士法人
WDTJ 担当者宛 WDMJ 担当者宛 〒162-0825 東京都新宿区神楽坂 1番15号 神楽坂1丁目ビル wdtj_shakaihoken@apol.jp wdmj_shakaihoken@apol.jp |
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介護保険適用除外該当届 | PDF |
記入例 |
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介護保険適用除外非該当届 | PDF |
記入例 |
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療養費支給申請書 (立替払い・治療用装具等) |
PDF |
記入例 |
ウエスタンデジタル
テクノロジーズ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト |
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領収(診療)明細書 | PDF |
- | ||
療養費支給申請書 (はり・きゅう用) |
PDF |
記入例 |
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療養費支給申請書 (あんま・マッサージ用) |
PDF |
記入例 |
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埋葬料(費)支給申請書 | PDF |
記入例 |
APO社会保険労務士法人
WDTJ 担当者宛 WDMJ 担当者宛 〒162-0825 東京都新宿区神楽坂 1番15号 神楽坂1丁目ビル wdtj_shakaihoken@apol.jp wdmj_shakaihoken@apol.jp |
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出産育児一時金差額申請書 | PDF |
記入例 |
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出産育児一時金支給申請書 | PDF |
記入例 |
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出産育児一時金支給申請書 (受取代理用) |
PDF |
記入例 |
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出産手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
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傷病手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
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同意書 | PDF |
- | ||
限度額適用認定証交付申請書 | 電子申請 システム |
ウエスタンデジタル
テクノロジーズ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト |
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PDF |
記入例 |
|||
特定疾病療養受療証交付申請書 | PDF |
記入例 |
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インフルエンザ予防接種補助 ポイント請求書 |
電子申請 システム |
|||
PDF |
記入例 |
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給付金振込口座変更届 | PDF |
- | ||
禁煙治療費用補助支給申請書 | PDF |
記入例 |
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歯科検診費用補助支給申請書 | PDF |
記入例 |
16~18,
23~29
の提出先
23~29
の提出先
APO社会保険労務士法人
WDTJ 担当者宛
WDMJ 担当者宛
〒162-0825 東京都新宿区神楽坂 1番15号 神楽坂1丁目ビル
wdtj_shakaihoken@apol.jp
wdmj_shakaihoken@apol.jp
WDTJ 担当者宛
WDMJ 担当者宛
〒162-0825 東京都新宿区神楽坂 1番15号 神楽坂1丁目ビル
wdtj_shakaihoken@apol.jp
wdmj_shakaihoken@apol.jp
19~22,
30~35
の提出先
30~35
の提出先
ウエスタンデジタル
テクノロジーズ健康保険組合
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト
テクノロジーズ健康保険組合
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト
下記書式はウエスタンデジタルテクノロジーズ健康保険組合(info@wdtj-kenpo.jp)までお問い合わせください。
- 第三者行為による傷病の医療費関係一式
- 移送費支給申請書
- 海外療養費関係一式
- 限度額適用・標準負担額減額認定申請書