ウエスタンデジタルテクノロジーズ健康保険組合
Western Digital Technologies Health Insurance Association

ウエスタンデジタルテクノロジーズ合同会社及び
ウエスタンデジタルマーケティング合同会社に在籍の方

No	申請書など	書類	記入例	提出先
	被扶養者異動届（増加） 被扶養者を申請するときの添付書類	PDF	記入例	APO社会保険労務士法人 WDTJ 担当者宛 WDMJ 担当者宛 〒162-0825 東京都新宿区神楽坂 1丁目15 神楽坂1丁目ビル wdtj_shakaihoken@apol.jp wdmj_shakaihoken@apol.jp
	被扶養者認定調書	PDF	記入例
	被扶養者認定チェックシート	PDF	記入例
	被扶養者異動届（削除）	PDF	記入例
	高齢受給者証　交付申請書	PDF	記入例
	資格確認書・高齢受給者証　 滅失・破損・再交付　申請書	PDF	記入例
	資格確認書　交付申請書	PDF	記入例
	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の 解除申請書	PDF	記入例
	被保険者住所変更届	PDF	記入例
	任意継続被保険者資格取得申出書	PDF	記入例	株式会社バリューＨＲ 健保事務処理センター ウエスタンデジタルテクノロジーズ健康保険組合担当　宛 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12 S-FRONT代々木　2F
	ヘルシーメニュー限定クーポン券 購入申請書	PDF	記入例	ウエスタンデジタル テクノロジーズ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト

任意継続被保険者の方

No	申請書など	書類	記入例	提出先
	被扶養者異動届（任意継続者用）	PDF	記入例	株式会社バリューＨＲ 健保事務処理センター ウエスタンデジタルテクノロジーズ健康保険組合担当　宛 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12 S-FRONT代々木　2F
	高齢受給者証　交付申請書 （任意継続者用）	PDF	記入例
	任意継続被保険者各種変更届	PDF	記入例
	任意継続被保険者資格喪失申出書	PDF	記入例

共通の各種申請書類　

※任意継続者の書類提出先は(株）バリューHR　健保事務処理センターです。

No	申請書など	書類	記入例	提出先
	被保険者（被扶養者）氏名変更届	PDF	記入例	APO社会保険労務士法人 WDTJ 担当者宛 WDMJ 担当者宛 〒162-0825 東京都新宿区神楽坂 1丁目15 神楽坂1丁目ビル wdtj_shakaihoken@apol.jp wdmj_shakaihoken@apol.jp
	介護保険適用除外該当届	PDF	記入例
	介護保険適用除外非該当届	PDF	記入例
	療養費支給申請書 （立替払い）	PDF	記入例	株式会社バリューＨＲ 健保事務処理センター ウエスタンデジタルテクノロジーズ健康保険組合担当　宛 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12 S-FRONT代々木　2F
	療養費支給申請書 （治療用装具等）	PDF	記入例
	領収（診療）明細書	PDF	－
	療養費支給申請書 （はり・きゅう用）	PDF	記入例
	療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用）	PDF	記入例
	埋葬料（費）支給申請書	PDF	記入例	APO社会保険労務士法人 WDTJ 担当者宛 WDMJ 担当者宛 〒162-0825 東京都新宿区神楽坂 1丁目15 神楽坂1丁目ビル wdtj_shakaihoken@apol.jp wdmj_shakaihoken@apol.jp
	出産育児一時金差額申請書	PDF	記入例
	出産育児一時金支給申請書	PDF	記入例
	出産育児一時金支給申請書 （受取代理用）	PDF	記入例
	出産手当金支給申請書	PDF	記入例
	傷病手当金支給申請書	PDF	記入例
	同意書	PDF	－
	限度額適用認定証交付申請書	電子申請 システム		株式会社バリューＨＲ 健保事務処理センター ウエスタンデジタルテクノロジーズ健康保険組合担当　宛 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-12 S-FRONT代々木　2F
		PDF	記入例
	特定疾病療養受療証交付申請書	PDF	記入例
	インフルエンザ予防接種補助 ポイント請求書 2025年度の補助期間は終了しました	－		ウエスタンデジタル テクノロジーズ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト
	給付金振込口座変更届	PDF	－
	禁煙治療費用補助支給申請書	PDF	記入例
	歯科検診費用補助支給申請書	PDF	記入例